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A.S.B.L. ARDIC

secretariat@ardic.be

72ème Journée d’Etude CHARLEROI - Formulaire d'inscription

Réservé ARDIC

INS

 

FAC

 

 

72ème Journée d’Etude CHARLEROI

Mercredi 29 mars 2023

 

«Enrobés bitumineux

Les nouveaux produits»

 

A renvoyer impérativement avant le 22-03-2023 par courriel : secretariat@ardic.be  

ou par courrier à

ARDIC A.S.B.L., c/o Monsieur Guy CHARLIER, Bois d'Airemont, 18 à 6032 MONT-SUR-MARCHIENNE

 

Je soussigné NOM : …………………………………………………….. PRENOM : …………..……………………….….…

ADRESSE : ………………………………………………………………………………..…………………………………….....

CODE POSTAL : ……………….. LOCALITE : ……………………………………..…………………………………….…….

TELEPHONE : ………………………………..…. MOBILE : …………...……;…….………………. MEMBRE : OUI / NON

E-mail : ………………………………………………………@…………….…………….….. PARTICIPATION :  40 € / 80 €

FONCTION : ………………………...………….. COMMUNE DE : ……………………………………………………….…...

 

PARTICIPERAI A LA 72ème JOURNEE D’ETUDE DU 29 mars 2023

 

J’INSCRIS EGALEMENT LES PERSONNES SUIVANTES :

 

            NOM(S) :                                                          PRENOM(S) :               MEMBRE(S)*: PARTICIPATION(S)*:

1. ……………..………………..…………..…… - ……..……..……………………. -    OUI / NON            40  €  /  80 €

E-mail : ……………………………………………………@……………………………..

2. ……………..………………..…………..…… - ……..……..……………………. -    OUI / NON            40  €  /  80 €

E-mail : ……………………………………………………@……………………………..

 

J'autorise la publication des noms ci-dessus sur la liste des participants.

Je demande une facture établie au nom de ……………………………………..……………………....……………………..

Adresse : …………………………………………………………..........................................................................................

J’ADRESSE UN VIREMENT D’UN MONTANT DE ……….…. x 40  +  …….……. x 80, SOIT UN TOTAL DE : ….…………..…… €

AU COMPTE ARDIC IBAN : BE86 1440 5223 1550 – BIC : GEBABEBB.

* Barrer la mention inutile.

Signature : ………………….……………

 

MEMBRE – NON MEMBRE : Pour pouvoir prétendre à la qualité de membre, il faut être membre en ordre de cotisation au moment de l’inscription.  Le membre non en ordre de cotisation sera considéré comme non-membre mais sa cotisation pour l’année en cours sera automatiquement prélevée sur le montant de sa participation.

 

ANNULATION : Pour être prise en considération, toute demande d'annulation devra être introduite uniquement par e-mail, au plus tard quatre jours ouvrables avant la date de la journée d’étude.  En cas de non respect de ce délai, le montant intégral de la participation sera réclamé.

 

 

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